水腫問題???????

主題: 水腫問題??????? 周六 12月 13, 2008 12:12 am

本症往往先由頭面或下肢浮腫,逐漸蔓延全身。所以它與面腫,足腫有密切聯系,不能截然分割。浮腫是多種疾病能出現的一種症狀,在我國歷代醫學文獻中對症型分類記載甚多,有從病因脈証分為風水,皮水,正水,石水;又按五臟的症候而分為心水,肝水,肺水,脾水,腎水,等。元代朱丹溪根據前人的理論,結合臨床實踐經驗,提出了水腫可分陰水和陽水兩類:陽水,指辨証中屬於表症,熱症和實症;陰水,指辨証中屬於里症,寒症和虛症。

現代觀點:

組織間歇中積聚過量的液體,使組織發生腫脹,叫做水腫。水腫不是一種獨立的疾病,而是多種疾病的一種臨床表現。遍及全身的水腫,稱為全身性水腫。如心性水腫,腎性水腫,肝性水腫,營養不良性水腫等。體液積聚在體腔時稱為積液,如胸腔積液,心包積液,腹腔積液(腹水)等。

全身性水腫的主要病理生理變化是血漿量的減少。不管心原性,動脈血容量減少或低蛋白血症,都能引起腎臟血管內壓力改變,并直接引起腎臟血液循環障礙,使排鈉減少或鈉重吸收增加。這樣首先導致鈉瀦留,繼而發生水瀦留。其中腎臟在水腫形成過中起著主要作用,可能是由於腎小球的濾過功能或(及)腎小管的重吸收功能障礙而引起。水腫的產生也與內分泌因素有著密切關系,如腎上腺皮質所分泌的醛固酮,丘腦下部所分泌的抗利尿激素等在血容量減少時,均有分泌增加,引起鈉和水瀦留,因而在水腫形成上也起著一定作用。此外容量感受器在心臟和大血管中壓力減低時,可反射性地引起排鈉減少。

(一)全身性水腫

1)心原性水腫:通常是在各種心臟病的基礎上,由於心功能不全引起心輸出量不足,有效循環量減少,腎小球濾過率降低,鈉水重吸收加強,繼發醛固酮和抗利尿激素分泌增多,導致鈉,水瀦留而形成水腫。當右心功能不全,滲出性或縮窄性心包炎時,造成靜脈壓增高和毛細血管濾過壓增高而引起水腫。水腫一般先出現於下垂部位,早期往往於每日下午出現踝部水腫,休息後即減輕或消退,以後水腫逐漸加重并向上身蔓延。水腫部位常隨體位變動而改變,如立位時雙下肢的踝部明顯,而半坐臥位時以腰氐部,陰囊,陰唇明顯。嚴重者可有全身性水腫并伴有漿膜腔積液。

2)腎原性水腫:水腫是腎炎的主要症狀之一,見於腎炎的每個階段。患急性腎炎時,因腎血流量減少引起鈉,水瀦留以及全身毛細血管通透性增高而形成水腫。水腫一般先出現於眼瞼及面部,日後迅速發展而遍及全身,水腫可輕可重。患腎病綜合証時,由於長期由尿排出大量蛋白,引起低蛋白血症,水腫常較嚴重,遍及全身并伴有胸水及腹水。

3)肝原性水腫:肝原性水腫是由於嚴重肝病所引起,如急性肝壞死,急性病毒性肝炎,肝硬變等,都可出現水腫或腹水。水腫形成的原因是多方面的,其主要因素是肝病所引起的有效循環血量減低,腎臟排鈉排水減少而導至水,鈉瀦留,以及肝功能不全引起的低蛋白血症,使血漿膠體滲透降低等。肝原性水腫多表現為腹水。肝靜脈壓增高致肝淋巴液生成增多以及門靜脈高壓是腹水形成的主要機理。皮下水腫往往發生緩慢,先見於踝部,逐漸向上蔓延,但頭,面部及上肢常無水腫。

4)營養不良性水腫:主要由於低蛋白血症引起血漿膠體滲透壓降低所致。常見於營養障礙性疾病,慢性消耗性疾病,重症燒傷等。其特點是水腫出現前有消瘦及體重減輕等表現,水腫常從下肢開始并向上蔓延。

5)其他原因的全身性水腫:

i)粘液性水腫:這種水腫常出現於面部及下肢,其特點是皮膚受壓不產生明顯的凹陷,稱為非凹陷性水腫,這是由於組織液含蛋白量較多所致。

ii)經前期緊張綜合証性水腫:其特點為月經前7-14天出現眼瞼,踝部與手部輕度水腫,伴有乳房脹痛,盆腔沉重感及神經官能症症狀。月經後排尿量增多,水腫和其他症狀逐漸消退。

iii)妊娠中毒症水腫:多見於初產婦,常於妊娠24周以後出現水腫,可為全身性。伴有高血壓,蛋白尿及眼底改變。水腫的產生可能與水鈉瀦留及毛細血管通透性增加有關。

iv)藥物性水腫:臨床上應用腎上腺皮質激素,睪丸酮,雌激素,胰島素,蘿芙木,硫臒尿及大量甘草等均可使病人發生水腫。其特點為用藥後出現輕度水腫,停藥後逐漸消退。

指壓發生凹陷而不能很快恢復者,稱為凹陷性水腫。粘液性水腫及象皮腫指壓無組織凹陷,可資鑒別。按水腫的程度可分為輕,中,重三度:

1.輕度:只見於眼瞼,眶下軟組織,脛骨前,踝部皮下組織。指壓後可見輕度下陷,平復較快。

2.中度:全身明顯水腫,指壓凹陷明顯而深,平復緩慢。

3.重度:全身嚴重水腫,尤其是低位部位,皮膚緊張發亮,甚至有液體滲出。可伴有胸腔,腹腔及鞘膜腔內積液。外陰部水腫也很嚴重。

問診要點:

水腫發生的時間,先後出現的部位,加重或減輕的因素,水腫與體位,尿量,勞動,月經的關系,及有無心,肝,腎病,腫瘤,過敏性疾病,營養不良,服用藥物及伴隨症狀。